Klopidogrel razumevanje delovanja in vloga pri preprečevanju bolezni srca in žil

Klopidogrel je pomembno in pogosto predpisano zdravilo, ki igra ključno vlogo pri preprečevanju nevarnih krvnih strdkov. Ti strdki lahko vodijo do resnih zdravstvenih stanj, kot so srčni infarkt in možganska kap, ki predstavljata enega vodilnih vzrokov za invalidnost in smrtnost po vsem svetu, vključno s Slovenijo. Razumevanje delovanja klopidogrela, njegovih indikacij, pravilnega jemanja in možnih neželenih učinkov je bistvenega pomena za bolnike in njihove bližnje, da lahko aktivno sodelujejo pri svojem zdravljenju in izboljšajo svoje zdravstvene izide. Ta obsežen vodnik je namenjen zagotavljanju vseh potrebnih informacij za celostno razumevanje tega vitalnega zdravila.

Z zdravljenjem s klopidogrelom se cilja na zmanjšanje tveganja za ponovitev aterotrombotičnih dogodkov, ki so posledica kopičenja maščobnih oblog v arterijah (ateroskleroze) in tvorbe krvnih strdkov na teh oblogah. S tem se izboljšuje prognoza bolnikov, ki so že doživeli srčni infarkt ali možgansko kap, ter tistih, ki trpijo za periferno arterijsko boleznijo ali akutnim koronarnim sindromom. Podrobno bomo raziskali, kako klopidogrel deluje na celični ravni, kateri bolniki imajo največjo korist od njegove uporabe, in na kaj je treba biti pozoren med zdravljenjem, da se zagotovi maksimalna učinkovitost in varnost.

Kaj je Klopidogrel in kako deluje?

Klopidogrel je antitrombotično zdravilo, specifično razvrščeno kot zaviralec agregacije trombocitov. Njegova glavna naloga je preprečevanje zlepljanja trombocitov, majhnih krvnih celic, ki so ključne za tvorbo krvnih strdkov. Ko se trombociti zlepljajo, tvorijo strdek, ki lahko zamaši krvno žilo in prekine pretok krvi do vitalnih organov, kar povzroči srčni infarkt (če se zamaši koronarna arterija) ali možgansko kap (če se zamaši žila v možganih).

Mehanizem delovanja

Klopidogrel je predzdravilo, kar pomeni, da se mora v telesu presnoviti v aktivno obliko, preden lahko deluje. Ta presnova poteka predvsem v jetrih s pomočjo encimov citokroma P450 (predvsem CYP2C19). Ko se pretvori v aktivni metabolit, ta trajno (ireverzibilno) veže na receptor P2Y12 na površini trombocitov. Ta receptor je ključen za aktivacijo in agregacijo trombocitov, saj ga aktivira adenozin difosfat (ADP), signalna molekula, ki jo sproščajo tudi sami trombociti. Z blokado receptorja P2Y12 klopidogrel preprečuje vezavo ADP, kar posledično inhibira kaskado dogodkov, ki bi sicer vodila do aktivacije trombocitov in njihovega zlepljanja. Ker je vezava ireverzibilna, je učinek klopidogrela prisoten ves čas življenjske dobe trombocita (približno 7-10 dni), kar pomeni, da je za normalizacijo delovanja trombocitov potrebno tvorjenje novih trombocitov.

Ta specifičen mehanizem delovanja omogoča klopidogrelu, da učinkovito zmanjšuje tveganje za trombotične dogodke, ne da bi povzročil prekomerno redčenje krvi, kot to počnejo nekateri drugi antikoagulanti. Vendar pa je pomembno poudariti, da z zmanjšanjem agregacije trombocitov poveča tveganje za krvavitve, kar je tudi njegov najpogostejši neželeni učinek.

Indikacije: Kdo potrebuje Klopidogrel?

Klopidogrel je predpisan za širok spekter stanj, ki so povezana z visokim tveganjem za nastanek krvnih strdkov in aterotrombotičnih dogodkov. Njegova učinkovitost je potrjena v kliničnih študijah, kar ga uvršča med standardno terapijo za določene skupine bolnikov.

Preprečevanje aterotrombotičnih dogodkov

Glavna indikacija za klopidogrel je preprečevanje aterotrombotičnih dogodkov pri odraslih bolnikih, ki so v visokem tveganju. To vključuje:

• Bolnike s prebolelim srčnim infarktom (MI): Jemanje klopidogrela po miokardnem infarktu pomaga zmanjšati tveganje za ponovni srčni infarkt, kap ali smrt zaradi srčno-žilnih vzrokov.
• Bolnike s prebolelo možgansko kapjo (ishemična): Za bolnike, ki so že doživeli ishemično možgansko kap, klopidogrel zmanjšuje tveganje za ponovno kap ali druge ishemične dogodke.
• Bolnike z ugotovljeno periferno arterijsko boleznijo (PAD): PAD je bolezen, pri kateri pride do zožitve arterij, ki oskrbujejo okončine, kar poveča tveganje za srčni infarkt, kap in druge vaskularne dogodke. Klopidogrel pomaga pri preprečevanju teh zapletov.

Akutni koronarni sindrom (AKS)

Klopidogrel je ključnega pomena pri zdravljenju akutnega koronarnega sindroma, ki vključuje nestabilno angino pektoris in miokardni infarkt brez elevacije ST-segmenta (NSTEMI) ter miokardni infarkt z elevacijo ST-segmenta (STEMI).

• NSTEMI in nestabilna angina pektoris: Pri teh bolnikih se klopidogrel običajno uporablja v kombinaciji z acetilsalicilno kislino (aspirinom). Ta dvojna antiagregacijska terapija (DAPT) je namenjena zmanjšanju tveganja za nadaljnje koronarne dogodke in zaplete po perkutani koronarni intervenciji (PCI) s stentom ali brez njega. Začne se z udarno dozo, ki ji sledi vzdrževalna doza.
• STEMI (miokardni infarkt z elevacijo ST-segmenta): Tudi pri bolnikih s STEMI se klopidogrel uporablja v kombinaciji z aspirinom, še posebej pri tistih, ki prejemajo trombolitično terapijo, in/ali tistih, ki so deležni PCI. To pomaga pri preprečevanju ponovne okluzije žile in izboljšanju preživetja.

Odmerjanje in način uporabe

Pravilno odmerjanje in redno jemanje klopidogrela sta ključna za njegovo učinkovitost. Zdravilo je na voljo v obliki filmsko obloženih tablet in se običajno jemlje peroralno. Odmerjanje vedno določi zdravnik glede na specifično stanje bolnika, njegovo zdravstveno zgodovino in morebitno sočasno terapijo. Nikoli ne spreminjajte odmerka ali prenehajte z jemanjem zdravila brez posvetovanja z zdravnikom.

Tipično odmerjanje

• Za preprečevanje aterotrombotičnih dogodkov po prebolelem MI, možganski kapi ali pri PAD: Običajna doza je ena tableta 75 mg enkrat dnevno.
• Za akutni koronarni sindrom (nestabilna angina, NSTEMI, STEMI): Zdravljenje se običajno začne z udarno dozo (npr. 300 mg ali v nekaterih primerih 600 mg), ki ji nato sledi vzdrževalna doza 75 mg enkrat dnevno, običajno v kombinaciji z aspirinom. Trajanje dvojne antiagregacijske terapije je odvisno od klinične slike in vrste intervencije (npr. po vstavitvi stenta običajno 6-12 mesecev, včasih dlje).

Način uporabe

Tablete klopidogrela je treba pogoltniti cele z nekaj tekočine, z ali brez hrane. Pomembno je, da zdravilo jemljete vsak dan ob približno istem času, da zagotovite stabilno raven zdravila v telesu. Če pozabite vzeti odmerek, ga vzemite takoj, ko se spomnite, razen če je že skoraj čas za naslednji odmerek. V tem primeru izpuščenega odmerka ne jemljite in nadaljujte z običajnim urnikom. Nikoli ne jemljite dvojnega odmerka, da bi nadomestili izpuščeni odmerek.

Pomembni premisleki pred jemanjem Klopidogrela

Pred začetkom zdravljenja s klopidogrelom in med njim je nujno, da zdravnika obvestite o vseh svojih zdravstvenih stanjih in zdravilih, ki jih jemljete. Določena stanja in zdravila lahko vplivajo na varnost in učinkovitost klopidogrela.

Kontraindikacije

Klopidogrela ne smete jemati v primeru:

• Alergije na klopidogrel ali katero koli pomožno snov zdravila.
• Aktivne patološke krvavitve, kot je peptična razjeda ali intrakranialna krvavitev. Zaradi svojega delovanja klopidogrel poveča tveganje za krvavitve, zato je v primeru aktivne krvavitve kontraindiciran.
• Hude jetrne okvare, saj se klopidogrel presnavlja v jetrih, huda okvara pa lahko vpliva na njegovo učinkovitost in varnost.

Opozorila in previdnostni ukrepi

• Tveganje za krvavitve: Zaradi zaviranja agregacije trombocitov klopidogrel poveča tveganje za krvavitve. Bodite še posebej pozorni na morebitne znake krvavitev (modrice, krvavitve iz dlesni, krvavitev iz nosu, krvav urin ali blato, črno blato). Če opazite kakršne koli nenavadne ali obilne krvavitve, takoj obvestite svojega zdravnika. Posebna previdnost je potrebna pri bolnikih z večjim tveganjem za krvavitve, kot so tisti s travmo, kirurškim posegom ali drugimi zdravstvenimi stanji, ki povečujejo nagnjenost h krvavitvam.
• Kirurški posegi in zobozdravstveni posegi: Pred kakršnim koli kirurškim posegom, vključno z zobozdravstvenimi, morate zdravnika in/ali zobozdravnika obvestiti, da jemljete klopidogrel. Morda bo treba zdravljenje prekiniti nekaj dni pred posegom, da se zmanjša tveganje za prekomerno krvavitev, vendar le po navodilih zdravnika.
• Jetrna in ledvična okvara: Pri bolnikih z zmerno jetrno okvaro ali z ledvično okvaro je potrebna previdnost, saj lahko pride do spremenjene izpostavljenosti aktivnemu metabolitu klopidogrela.
• Genetske variacije (CYP2C19): Nekateri posamezniki imajo genetske variacije, ki vplivajo na aktivnost encima CYP2C19. Pri bolnikih s zmanjšano aktivnostjo CYP2C19 (t.i. "slabi metabolizerji") je pretvorba klopidogrela v aktivni metabolit zmanjšana, kar lahko zmanjša njegov antitrombotični učinek in poveča tveganje za aterotrombotične dogodke. Zdravnik lahko razmisli o alternativni terapiji ali prilagoditvi odmerka.
• Trombotična trombocitopenična purpura (TTP): TTP je redko, a resno stanje, ki se lahko pojavi po jemanju klopidogrela. Značilni so trombocitopenija (nizko število trombocitov), hemolitična anemija, nevrološke motnje, ledvična disfunkcija in zvišana telesna temperatura. Takojšnje zdravljenje je ključno.
• Preobčutljivostne reakcije: Lahko se pojavijo preobčutljivostne reakcije, vključno z angioedemom in anafilaktoidnimi reakcijami. V primeru resnih preobčutljivostnih reakcij je treba zdravilo prenehati jemati in poiskati zdravniško pomoč.

Interakcije z drugimi zdravili

Klopidogrel lahko medsebojno deluje z drugimi zdravili, kar lahko vpliva na njegovo učinkovitost ali poveča tveganje za neželene učinke:

• Antikoagulanti (npr. varfarin, heparin): Sočasna uporaba klopidogrela z antikoagulanti, ki redčijo kri, močno poveča tveganje za krvavitve. Takšna kombinacija je običajno kontraindicirana ali zahteva izjemno skrbno spremljanje.
• Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID, npr. ibuprofen, naproksen): Sočasna uporaba z NSAID poveča tveganje za krvavitve iz prebavil. To kombinacijo je treba uporabljati previdno in le pod zdravniškim nadzorom.
• Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) in zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI): Ta antidepresiva lahko povečajo tveganje za krvavitve, še posebej iz prebavil, ko se jemljejo skupaj s klopidogrelom.
• Zaviralci protonske črpalke (PPI, npr. omeprazol, esomeprazol): Nekateri PPI, predvsem omeprazol in esomeprazol, lahko zmanjšajo pretvorbo klopidogrela v njegov aktivni metabolit, s tem pa zmanjšajo njegov antitrombotični učinek. Čeprav so mnenja o kliničnem pomenu te interakcije deljena, se priporoča previdnost in morda razmislek o uporabi PPI, ki imajo manjši vpliv na CYP2C19 (npr. pantoprazol), ali drugih načinih zaščite želodca.
• Druga antiagregacijska zdravila (npr. aspirin): Kot že omenjeno, se klopidogrel pogosto uporablja v kombinaciji z aspirinom pri AKS. Vendar pa lahko dodajanje drugih antiagregacijskih zdravil (npr. prasugrel, tikagrelor) bistveno poveča tveganje za krvavitve in je strogo nadzorovano s strani kardiologa.

Nosečnost in dojenje

Podatki o uporabi klopidogrela pri nosečnicah so omejeni. Študije na živalih niso pokazale neposrednih ali posrednih škodljivih učinkov na nosečnost, razvoj zarodka/plodu, porod ali postnatalni razvoj. Vendar pa zaradi previdnosti uporaba klopidogrela med nosečnostjo ni priporočljiva, razen če je nujno potrebno in zdravnik oceni, da morebitna korist za mater odtehta potencialno tveganje za plod.

Študije so pokazale, da se klopidogrel in/ali njegovi metaboliti izločajo v mleko doječih podgan. Ni znano, ali se klopidogrel izloča v materino mleko pri človeku. Zato se dojenje med zdravljenjem s klopidogrelom odsvetuje, saj ni mogoče izključiti tveganja za dojenčka. Vedno se posvetujte s svojim zdravnikom, če ste noseči, dojite ali načrtujete nosečnost.

Možni neželeni učinki

Kot vsa zdravila ima tudi klopidogrel lahko neželene učinke, čeprav se ti ne pojavijo pri vseh. Najpogostejši neželeni učinek je krvavitev. Pogostost in resnost neželenih učinkov sta odvisni od individualnega bolnika in dolžine zdravljenja.

Zelo pogosti neželeni učinki (≥ 1/10)

• Krvavitve: Najpogostejše so blage krvavitve, kot so modrice, krvavitve iz nosu, krvavitve iz dlesni, in manjše krvavitve na mestih vboda. Redkeje se lahko pojavijo resnejše krvavitve.

Pogosti neželeni učinki (≥ 1/100 do < 1/10)

• Hematom (modrica)
• Krvavitev iz nosu (epistaksa)
• Gastrointestinalne krvavitve (krvavitve iz želodca ali črevesja)
• Driska
• Bolečine v trebuhu (abdominalna bolečina)
• Dispepsija (slaba prebava, zgaga)
• Podkožne krvavitve (ekhimoze)
• Urinarne krvavitve (hematurija)

Občasni neželeni učinki (≥ 1/1.000 do < 1/100)

• Zmanjšano število trombocitov (trombocitopenija), zmanjšano število belih krvničk (levkopenija, eozinofilija)
• Intrakranialna krvavitev (krvavitev v možganih) – lahko je smrtno nevarna
• Glavobol, omotica, parestezija (mravljinčenje, odrevenelost)
• Očesne krvavitve (npr. konjunktivalne, v oko, retinalne)
• Razjeda na želodcu in dvanajstniku (peptične razjede)
• Slabost, bruhanje
• Zaprtje, napenjanje
• Kožni izpuščaj, srbenje

Redki neželeni učinki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000)

• Vrtoglavica
• Retroperitonealne krvavitve (krvavitve v trebušni votlini za peritoneumom)

Zelo redki neželeni učinki (< 1/10.000) in neželeni učinki z neznano pogostostjo

• Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) – glej zgoraj
• Aplastična anemija, pancitopenija (zmanjšanje vseh krvnih celic), agranulocitoza, huda trombocitopenija
• Anemija
• Hude preobčutljivostne reakcije (anafilaktoidne reakcije, angioedem)
• Halucinacije, zmedenost
• Sprememba okusa
• Hude krvavitve (vključno s smrtno nevarnimi)
• Krvavitve iz ran, poškodb, krvavitve po operacijah
• Vaskulitis (vnetje krvnih žil), hipotenzija (nizek krvni tlak)
• Bronhospazem (krčenje dihalnih poti), intersticijska pljučnica
• Krvavitve iz prebavil, pankreatitis (vnetje trebušne slinavke), kolitis (vnetje debelega črevesa), stomatitis (vnetje ustne sluznice)
• Akutna odpoved jeter, hepatitis (vnetje jeter)
• Bulozni dermatitis, multiformni eritem, Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza, urtikarija, ekcem
• Bolečine v mišicah in sklepih, artritis
• Glomerulonefritis (vnetje ledvic)
• Povišana telesna temperatura
• Nenormalni rezultati jetrnih testov, povišane vrednosti kreatinina

Če opazite katerega koli od teh neželenih učinkov, zlasti če so hudi ali trajni, se posvetujte z zdravnikom. Še posebej pozorni bodite na morebitne znake krvavitev in jih takoj sporočite zdravniku.

Shranjevanje Klopidogrela

Za ohranjanje kakovosti in učinkovitosti zdravila je pomembno, da ga pravilno shranjujete. Vedno upoštevajte navodila za shranjevanje, navedena na originalni embalaži.

• Shranjujte pri temperaturi do 25 °C.
• Zdravilo shranjujte v originalni ovojnini, zaščiteno pred vlago in svetlobo.
• Zdravilo shranjujte nedosegljivo otrokom.
• Ne uporabljajte klopidogrela po datumu izteka roka uporabnosti, ki je naveden na pretisnem omotu in škatli. Rok uporabnosti se nanaša na zadnji dan navedenega meseca.
• Ne odlagajte zdravil v odpadne vode ali med gospodinjske odpadke. Posvetujte se s farmacevtom, kako odstraniti zdravila, ki jih ne potrebujete več. Ti ukrepi pomagajo varovati okolje.

Podrobna tabela značilnosti zdravila Klopidogrel

Spodaj je predstavljena podrobna tabela, ki povzema ključne značilnosti zdravila Klopidogrel.

Pogosta vprašanja o Klopidogrelu

Spodaj so zbrana pogosta vprašanja, ki se pojavljajo med bolniki, ki prejemajo zdravilo Klopidogrel, skupaj z odgovori, ki pomagajo pri boljšem razumevanju terapije.

1. Kako dolgo moram jemati Klopidogrel?

Trajanje zdravljenja s Klopidogrelom je zelo individualno in ga vedno določi vaš zdravnik. Odvisno je od razloga, zakaj vam je bil predpisan. Pri preprečevanju ponovnega srčnega infarkta ali možganske kapi je zdravljenje pogosto dolgotrajno, v nekaterih primerih tudi vseživljenjsko. Pri akutnem koronarnem sindromu v kombinaciji z aspirinom (dvojna antiagregacijska terapija) traja zdravljenje običajno od 6 do 12 mesecev, včasih tudi dlje, odvisno od vrste stenta in tveganja. Nikoli ne prekinite zdravljenja sami, ne da bi se posvetovali z zdravnikom, saj lahko to močno poveča tveganje za resne srčno-žilne dogodke.

2. Kaj naj storim, če pozabim vzeti odmerek Klopidogrela?

Če pozabite vzeti odmerek, ga vzemite takoj, ko se spomnite, razen če je že skoraj čas za naslednji odmerek (npr. manj kot 12 ur do naslednjega odmerka, če jemljete enkrat dnevno). V tem primeru izpuščenega odmerka ne jemljite in nadaljujte z običajnim urnikom jemanja naslednjega odmerka. Nikoli ne jemljite dvojnega odmerka, da bi nadomestili izpuščenega, saj to lahko poveča tveganje za krvavitve.

3. Ali lahko uživam alkohol med jemanjem Klopidogrela?

Uživanje alkohola med jemanjem Klopidogrela ni izrecno prepovedano, vendar je priporočljivo, da ga uživate zmerno. Prekomerno uživanje alkohola lahko poveča tveganje za krvavitve, še posebej iz prebavil, kar je dodaten dejavnik tveganja ob jemanju Klopidogrela. Posvetujte se s svojim zdravnikom, kakšna količina alkohola je za vas varna, glede na vaše zdravstveno stanje.

4. Ali obstaja kakšna hrana, ki se ji moram izogibati med zdravljenjem s Klopidogrelom?

Za razliko od nekaterih antikoagulantov (npr. varfarina), Klopidogrel nima znanih interakcij s specifično hrano. To pomeni, da lahko uživate običajno uravnoteženo prehrano brez posebnih omejitev. Vendar pa je vedno priporočljivo vzdrževanje zdravega življenjskega sloga in prehrane, ki podpirata zdravje srca in ožilja.

5. Ali lahko jemljem druga protibolečinska zdravila (npr. ibuprofen) skupaj s Klopidogrelom?

Jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), kot so ibuprofen, naproksen ali diklofenak, skupaj s Klopidogrelom ni priporočljivo, saj lahko znatno poveča tveganje za krvavitve, še posebej iz prebavil. Če potrebujete protibolečinsko zdravilo, se posvetujte s svojim zdravnikom ali farmacevtom. Morda vam bodo priporočili druga protibolečinska zdravila, kot je paracetamol, ki je običajno varnejši v kombinaciji s Klopidogrelom.

6. Kateri so znaki resne krvavitve in kdaj naj poiščem pomoč?

Znaki resne krvavitve vključujejo: nenavadno močne krvavitve iz nosu, ki jih ne morete zaustaviti, kri v urinu (rožnat, rdeč ali rjav urin), črno, smolnato blato ali kri v blatu, izkašljevanje krvi, bruhanje krvi ali snovi, ki so videti kot kavna usedlina, močne glavobole, nenavadno šibkost ali omotico, modrice, ki nastanejo brez očitnega razloga ali so nenavadno velike. Če opazite katerega koli od teh znakov, takoj poiščite nujno medicinsko pomoč, saj so to lahko simptomi notranje krvavitve, ki zahteva takojšnje zdravljenje.

7. Ali je varno prenehati jemati Klopidogrel samoiniciativno?

Nikakor! Samoiniciativna prekinitev jemanja Klopidogrela je izjemno nevarna in lahko močno poveča tveganje za resne kardiovaskularne dogodke, kot so srčni infarkt ali možganska kap, še posebej, če ste ga jemali po vstavitvi stenta. Zdravilo deluje tako, da preprečuje zlepljanje trombocitov, in če ga prenehate jemati, se ta zaščita izgubi. Vedno se posvetujte s svojim zdravnikom, preden razmislite o prekinitvi ali spremembi odmerka Klopidogrela.

8. Ali lahko Klopidogrel vpliva na mojo sposobnost vožnje ali upravljanja strojev?

Klopidogrel sam po sebi običajno ne vpliva na sposobnost vožnje ali upravljanja strojev. Vendar pa se pri nekaterih posameznikih lahko pojavijo neželeni učinki, kot so omotica ali glavobol, ki bi lahko začasno vplivali na te sposobnosti. Če opazite takšne učinke, se posvetujte s svojim zdravnikom in bodite previdni pri izvajanju dejavnosti, ki zahtevajo polno pozornost.

9. Kakšna je razlika med Klopidogrelom in Aspirinom (acetilsalicilno kislino)?

Tako Klopidogrel kot aspirin sta antiagregacijski zdravili, kar pomeni, da preprečujeta zlepljanje trombocitov, vendar delujeta na različne načine. Aspirin deluje z ireverzibilno inhibicijo encima ciklooksigenaze (COX), kar zmanjša tvorbo tromboksana A2, močnega sprožilca agregacije trombocitov. Klopidogrel pa, kot smo že omenili, ireverzibilno blokira receptor P2Y12 na trombocitih, s čimer preprečuje aktivacijo trombocitov s strani ADP. Zaradi različnih mehanizmov delovanja se pogosto uporabljata v kombinaciji (dvojna antiagregacijska terapija), saj tako zagotavljata obsežnejšo zaščito pred tvorbo krvnih strdkov, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem, kot so tisti z akutnim koronarnim sindromom ali po vstavitvi stenta. Vsako zdravilo ima svoje prednosti, indikacije in profil neželenih učinkov, zato je izbira odvisna od specifičnega kliničnega stanja pacienta.

Ta obsežen pregled je namenjen zagotavljanju podrobnih informacij o Klopidogrelu, vendar ne more nadomestiti nasveta in diagnoze kvalificiranega zdravstvenega delavca. Vedno se posvetujte s svojim zdravnikom ali farmacevtom za individualne nasvete in navodila glede vašega zdravljenja. Vaše zdravje in varnost sta na prvem mestu.